此表格描述了心臟健康醫療集團的遠端醫療治療政策，包括
您同意接受心臟健康醫療集團的醫療（以及您的其他權利和責任）;
您同意使用遠端醫療技術接收服務;和
您同意全額支付任何費用，這是您負責的。
遠端醫療涉及使用安全的電子通信，資訊技術或其他手段，使醫療保健提供者和不同位置的患者能夠溝通和共用個人患者健康資訊，以提供臨床護理。 此「遠端醫療知情同意書」告知患者（”患者“、”您“或”您的“）有關使用遠端醫療平臺的治療方法、風險和限制。
提供的服務：
遠端醫療服務由佛羅里達心臟健康醫療集團及其附屬實體（”集團“）和集團的參與供應商（我們的”提供者“或您的”提供者“）提供，可能包括患者諮詢，診斷，治療建議，處方和/或轉診到臨床上適當的面對面護理（”服務“）。
AliveCor Services， LLC 及其母公司 AliveCor， Inc. 不提供本服務;相反，AliveCor Services，LLC為集團和我們的供應商執行行政，付款和其他支持活動。
電子變速器：
使用遠端醫療平臺可能發生的電子傳輸類型包括但不限於：
預約安排;
通過以下方式填寫、交換和審查您與您的供應商之間的醫療攝入表格和其他臨床相關信息（例如：健康記錄;圖像;來自醫療設備（例如 KardiaMobile®）和相關軟體（例如 Kardia）的輸出數據;聲音和視頻檔;診斷和/或實驗室測試結果）：
異步（非即時）通信;
雙向互動式音訊與存儲轉發通信相結合;和/或
雙向互動音視頻交互;
您的提供者根據此類審查和臨床資訊交換提出的治療建議;
提供諮詢報告，包括診斷，治療和/或處方建議，如臨床上認為相關;
處方補充提醒（如適用）;和/或
其他電子傳輸，以便為您提供臨床護理。
預期收益：
通過使您能夠在提供者與您協商時留在首選位置，改善獲得護理的機會。 我們的遠端醫療服務可根據您的位置靈活提供，但至少在週一至週五上午8點至晚上8點之間提供。
方便獲得後續護理。 如果您需要接受與您的治療相關的非緊急後續護理，請通過安排另一次預約或聯繫您的私人醫生與您的提供者聯繫，如果緊急請聯繫緊急護理，請撥打911。
更有效的護理評估和管理。 例如：您可以在請求預約后48小時內安排與董事會認證的心臟病專家進行訪問，您的供應商將可以立即從KardiaMobile訪問您的數據，以便為您提供相關，即時和按需的心臟病學服務。
服務限制：
遠程醫療和直接面對面服務交付之間的主要區別在於，遠端醫療不提供與患者的直接身體接觸。 因此，某些臨床需求可能不適合遠端醫療訪問，您的提供者將做出決定。
我們的提供者 不 處理醫療緊急情況。 如果您認為自己正在經歷醫療緊急情況，則應撥打9-1-1和/或前往最近的急診室。 請不要嘗試聯繫 ALIVECOR 服務、團體或您的供應商。 接受緊急醫療保健治療后，您應該訪問當地的初級保健提供者。
我們的提供者是您當地初級保健提供者的補充，而不是替代。 如果您有的話，您的整體醫療護理責任應由您當地的初級保健提供者承擔，如果您沒有，我們強烈建議您找到一個。
集團沒有任何面對面的診所地點。
安全措施：
我們使用的電子通信系統將採用網路和軟體安全協定，以保護患者身份，心電圖和其他電子記錄/存儲數據（”數據”）的機密性，並將包括保護數據並確保其完整性免受有意或無意損壞的措施。 通過遠端醫療向患者提供的所有服務都將通過符合1996年健康保險流通與責任法案（”HIPAA”）要求的安全連接提供。
可能的風險：
評估和治療的延誤可能是由於設備和技術的缺陷或故障，或者提供者的可用性。
如果由於技術或設備故障而無法溝通，請致電1（855）338-8800與技術支持聯繫和/或發送電子郵件給 support@alivecor.com。
在極少數情況下，您的供應商可能會確定傳輸的資訊品質不足，因此需要重新安排遠端醫療諮詢或與您當地的初級保健醫生面對面交流。
在極少數情況下，安全協定可能會失敗，從而導致個人醫療資訊的隱私受到侵犯。
患者致謝：
我進一步承認並理解以下幾點：
在遠端醫療訪問之前，我有機會查看我的供應商的憑據。
如果我遇到醫療緊急情況，我將被指示立即撥打9-1-1，我的提供者無法將我直接連接到任何本地緊急服務。
我可能會選擇向擁有面對面診所的醫療集團尋求服務，作為接受遠端醫療服務的替代方案。
我有權隨時拒絕或撤銷我對在護理過程中使用遠端醫療的同意，而不會影響我未來獲得護理或治療的權利。 我理解，如果不撤回我在此給予的同意，此同意將適用於隨後與集團進行的所有遠端醫療諮詢。
聯邦和州法律要求醫療保健提供者保護健康信息的隱私和安全。 我有權根據適用的聯邦和州法律獲得所有保密保護。 我瞭解遠程醫療訪問產生的所有醫療報告都是我醫療記錄的一部分。
小組將採取措施，確保我的健康資訊不會被任何不應該看到它的人看到。 遠端醫療可能涉及電子通信或將我的個人健康資訊傳輸給可能位於其他地區（包括州外）的其他健康從業者。 我同意本集團使用和披露我的健康資訊，用於我的治療（例如處方資訊）和護理協調目的，以獲得向我提供的服務以及集團醫療保健業務的報銷。
未經我同意，不會向研究人員或其他教育實體傳播任何患者可識別的圖像或資訊，除非獲得州或聯邦法律的授權。
在遠端醫療訪問期間存在超出集團控制範圍的技術故障風險。
在選擇參加遠端醫療訪問時，我瞭解服務中涉及測試的某些部分（例如，心電圖檢查，實驗室或血液檢查）可能會在其他地點（例如測試設施）按照我的提供者的指示進行。
在遠端醫療訪問期間，除了我的供應商之外，可能會有人在場，以便操作遠端醫療技術。 如果在遠端醫療訪問期間有其他人在場，我將被告知該人的存在及其角色。
我的提供者將解釋我的診斷及其證據基礎，以及各種治療方案的風險和益處。
我有權索取我的醫療記錄副本。 我可以通過聯繫集團來請求獲取或發送我的醫療記錄副本給我的初級保健或其他指定的醫療保健提供者： support@alivecor.com 肯定地要求發送一份副本。 我們將以合理的準備，運輸和交付成本向我提供副本。
有必要向我的提供者提供完整，準確和最新的病史。 我瞭解我可以隨時登錄我的Kardia帳戶，以訪問，修改或查看存儲在我的.
不能保證我將獲得處方，並且處方是否適當的決定將根據我的提供者的專業判斷做出。 如果我的提供者開具處方，我有權選擇我選擇的藥房。
不能保證我會得到集團提供者的治療。 根據我的供應商的專業判斷，如果我的供應商在醫學上或道德上不合適，則我的供應商保留拒絕因可能濫用服務或任何其他原因而提供護理的權利。
其他州特定同意書：以下同意適用於訪問集團網站以參加以下州要求的遠端醫療諮詢的患者：
阿拉斯加 ： 我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站， 請點擊此處。
愛荷華州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，請點擊此處。
愛達荷州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，請點擊此處。
印第安那州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站， 在這裡。
肯塔基州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，請點擊此處。
緬因州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，在這裡;或者，緬因州骨科執照委員會的網站，在這裡。
奧克拉荷馬州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，在這裡;或者，奧克拉荷馬州骨科檢查員委員會的網站，在這裡。
羅德島州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，請點擊此處。
德克薩斯州 ： 我已被告知以下通知：
關於投訴的通知 – 有關醫生以及德克薩斯州醫療委員會的其他被許可人和註冊人的投訴，包括醫生助理，針灸師和外科助理，可以在以下位址報告進行調查：德克薩斯州醫療委員會，注意：調查，333 Guadalupe，Tower 3，Suite 610，P.O. Box 2018，MC-263，Austin，Texas 78768-2018，通過撥打以下電話號碼可以獲得提交投訴的説明： 1-800-201-9353，欲瞭解更多資訊，請訪問我們的網站 www.tmb.state.tx.us。
AVISO SOBRE LAS QUEJAS- LAS QUEJAS SOBRE MÉDICOS， ASI COMO SOBRE OTROS PROFES ACREDITADOS E INSCRITOS DEL CONSEJO MÉDICO DE TEJAS， incluyendo asistentes de médicos， practicantes de acupuntura y asistentes de cirugia， se pueden presentar en la siguiente dirección para ser investigadas， Attention： Investigations， 333 Guadalupe， Tower 3， Suite 610， P.O. Box 2018， MC-263， Austin， Texas 78768-2018， Si necesita ayuda para presentar una queja， llame al： 1-800-201-9353， Para obtener más información， visite nuestro sitio web en www.tmb.state.tx.us
佛蒙特州：我被告知，如果我想註冊有關提供者的正式投訴，我應該訪問醫療委員會的網站，這裡;或者，佛蒙特州骨科檢查員委員會的網站，在這裡。
本聲明描述了如何使用和披露您的個人資訊，以及如何訪問此資訊。 請仔細閱讀。
本隱私慣例聲明（”通知”）描述了佛羅里達心臟健康醫療集團，P.A. d/b/a心臟健康醫療集團（”心臟健康醫療集團”）及其附屬涵蓋實體（統稱為”我們”或”我們的”）的成員如何使用和披露您受保護的健康資訊，以進行治療，付款或業務運營以及法律允許或要求的其他目的。 附屬承保實體是一組受共同擁有權或控制的醫療保健提供者，為了遵守《健康保險流通與責任法案》（”HIPAA”）的目的，將其指定為單一實體。 我們選擇自願實質上遵守 HIPAA 中規定的標準。 心臟健康醫療集團附屬涵蓋實體的成員將在HIPAA和本隱私慣例通知允許的範圍內，相互共享受保護的健康資訊，用於心臟健康醫療集團附屬承保實體的治療，付款和醫療保健業務。 有關心臟健康醫療集團附屬承保實體成員的完整清單，請聯繫心臟健康醫療集團隱私辦公室 ，電話 TeleHealthPrivacy@alivecor.com。
“受保護的健康資訊”或”PHI”是有關您的資訊，包括人口統計資訊，這些資訊可能會識別您的身份，並且與您過去，現在或未來的身體健康或狀況，治療或醫療保健服務付款有關。 本聲明還描述了您訪問和控制受保護的健康信息的權利。
受保護健康資訊的使用和披露：
您的受保護健康資訊可能會被我們的醫療保健提供者，我們的員工以及我們辦公室外參與您的護理和治療的其他人使用和披露，目的是： （i） 向您提供治療; （ii）獲得您的護理費用; （iii） 支援我們的醫療保健業務;和 （iv） 法律授權或要求的任何其他使用或披露。
治療：
我們將使用和披露您受保護的健康資訊，以提供、協調或管理您的醫療保健和任何相關服務。 這包括與第三方協調或管理您的醫療保健。 例如，您的受保護健康資訊可能會提供給您被轉介給的醫療保健提供者，以確保可以訪問必要的資訊來診斷或治療您。
付款：
您受保護的健康資訊可能用於向您的醫療保健服務開具帳單或獲取付款。 這可能包括您的健康保險計劃在批准或支付您的服務之前可能進行的某些活動，例如：確定保險福利的資格或覆蓋範圍，並審查提供給您的醫療必要性服務。
醫療保健運營：
我們可能會根據需要使用或披露您受保護的健康資訊，以支援該辦公室的商務活動。 這些活動包括但不限於提高護理品質，提供有關治療替代方案或其他與健康相關的福利和服務的信息，開發或維護和支援計算機系統，法律服務，以及進行審計和合規計劃，包括欺詐，浪費和濫用調查。
法律要求的使用和披露
我們可能會在法律要求的範圍內使用或披露您受保護的健康資訊。
不需要您授權的披露：
公共衛生：用於預防和控制疾病，報告虐待或忽視兒童，報告家庭暴力以及向食品和藥物管理局報告受管制產品或活動的品質，安全性和有效性。
醫療保健監督目的：向健康監督機構提供授權活動，例如與醫療保健系統或政府福利計劃有關的審計，調查，檢查，許可和紀律處分。
濫用或忽視報告
符合美國食品和藥物管理局的要求
關於法律程式：
執法目的：回應法院或行政機構的命令，或回應傳票或證據開示請求。
在死亡的情況下：驗屍官，法醫和殯儀館館長，用於識別，確定死因和履行與使用者死亡有關的職責等目的。
器官獲取：用於器官捐贈和移植
某些研究目的：在適當的情況下，為研究目的而有必要
;對於某些犯罪活動
某些軍事活動和國家安全目的：對於正在或曾經在軍隊中的人，以確保正確執行軍事任務或確定獲得福利的權利。 出於情報和國家安全目的，PHI也可能向聯邦官員披露。
工傷賠償報告：經工傷賠償計劃和其他與工傷有關的類似計劃授權，並在必要的範圍內遵守
其他必需的使用和披露。 當衛生與公眾服務部部長要求時，根據法律，我們必須進行某些披露，以調查或確定我們是否符合”健康保險流通與責任法案”（HIPAA）的要求。 州法律可能會進一步限制這些披露。
需要您授權的用途：
除非法律允許或要求，否則只有在您同意，授權或有機會反對的情況下，才會進行其他允許和必需的使用和披露。 未經您的授權，我們明確禁止將您受保護的健康資訊用於行銷目的。 未經您的授權，我們不得出售您受保護的健康資訊。 您受保護的健康資訊不會用於籌款。 如果您向我們提供對您的資訊的某些使用和披露的授權，您可以隨時以書面形式撤銷此類授權，除非我們已根據授權中指示的使用或披露採取了行動。
您對受保護的健康信息的權利：
您有權檢查和複製受保護的健康資訊。
您可以請求訪問或修改受保護的健康資訊。
您有權要求限制使用或披露您受保護的健康/個人資訊。 您的請求必須採用書面形式，並說明所請求的特定限制以及您希望將限制應用於誰。 我們不需要同意您可以請求的限制，除非所請求的限制是向健康計劃披露用於支付或醫療保健運營目的，涉及已全額自付費用的服務。
您有權要求通過其他方式或在其他地點接收我們的機密通信。 我們將遵守以書面形式提交的所有合理要求，這些要求規定了您希望如何或在哪裡接收這些通信。
您有權要求修改受保護的健康資訊。 如果我們拒絕您的修改請求，您有權向我們提交不同意的聲明。 我們可能會準備對我們的陳述進行反駁，並將向您提供任何此類反駁的副本。
您有權收到我們對您受保護的健康資訊的某些披露的帳目，無論是紙質的還是電子的，但某些披露是根據授權進行的，用於治療，付款，醫療保健操作（除非該資訊保存在電子健康記錄中）;或用於某些其他目的。
您有權根據要求獲得本聲明的紙質副本，即使您之前已通過電子郵件以電子方式請求接收本聲明。
本聲明的修訂：
我們保留修改本聲明的權利，並使修訂后的聲明對我們已有的關於您的受保護健康資訊以及我們將來收到的任何資訊生效。 您有權獲得當前有效的通知的副本。 本聲明的任何重大變更都將發佈在我們的網站上。 然後，您有權根據本聲明的規定提出異議或撤回。
違反健康資訊：
如果發現您的不安全受保護健康資訊存在可報告的違規行為，我們將通知您。 通知將在發現違規后不遲於60天內發送給您，並將包括有關違規行為發生方式的簡要說明，所涉及的受保護健康資訊以及您提出問題的聯繫資訊。
投訴：
有關本聲明或我們如何處理您受保護的健康資訊的投訴，應直接向我們的 HIPAA 隱私官提出。 如果您對投訴的處理方式不滿意，您可以向衛生與公眾服務部民權辦公室提交正式投訴，方法是致函200 Independence Avenue， S.W.， Washington， D.C 20201，致電1-877-696-6775，或訪問 www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/。 我們不會因您提出投訴而對您進行報復。
我們必須遵守本聲明中所述的義務和隱私慣例。 我們將維護您受保護的健康信息的隱私，並在違反不安全的受保護健康資訊后通知受影響的個人。 如果您對本聲明有任何疑問，請通過 TeleHealthPrivacy@alivecor.com 聯繫我們的HIPAA隱私官。
